期外収縮

期外収縮とは正常な心拍（洞調律）が起こる前に出現する起源の異なる早期の心拍のことで、上室期外収縮と心室期外収縮があります。

心室期外収縮（PVC：Premature Ventricular Contraction）

心室期外収縮の心電図の特徴は、先行するP波が無い幅の広いQRS波（Wide QRS）とQRS波と逆向きの大きなT波です。

通常、心内膜と心外膜では刺激伝導系が心内膜側を走行しているため、心内膜が先に興奮して後から心外膜が興奮します。電気は高い方から低い方に流れるため、心筋が興奮した際は心内膜から心外膜に向かって電気が流れ（①）、体表心電図では電位は向かってくるので陽性波形が形成されるます（QRS波）。心外膜は後から興奮して、先に興奮が覚めます。そのため、興奮の後期では心外膜は興奮が覚めて、心内膜の興奮が持続しており、心内膜から心外膜へ電気が流れるため（②）、体表心電図では電位は向かってくるので陽性波形が形成されるます（T波：QRS波と同じ方向に向きます）。

脚ブロックや心室期外収縮（PVC）における興奮伝播は、刺激伝導系のプルキンエ線維を走行せず、固有心筋をゆっくりと伝播するため、心外膜が興奮するタイミングが正常よりも遅れ、QRS幅は広くなります（③）。正常では心外膜の興奮が先に覚めますが、脚ブロックやPVCでは心外膜の興奮が遅れたため、心内膜の興奮の方が先に覚めていきます。そのため、心外膜から心内膜へ電気が流れるため、T波はQRS波と反対方向に向きます（④）。

Lown（ラウン）分類

心室期外収縮の重症度分類で良く用いられるのがLown分類です。
下記の通りGrade5まで分類され、Grade3以上になると心室頻拍/細動が誘発される危険性が高くなります。

Grade0 ：心室期外収縮無し
Grade1 ：散発性(1拍/分または30個/時間以内)
Grade2 ：多発性(1拍/分または30個/時間以上)
Grade3 ：多形性(期外収縮波形の種類が複数あるもの)
Grade4a：連発性（2連発）
Grade4b：連発性（3連発以上）
Grade5 ：短い連結期(R on T現象)

実症例1　Lown分類Grade2　右脚ブロック様波形

四肢誘導、胸部誘導の時相が同じ心電図です。
1拍目、5拍目、9拍目が早期に出現しており期外収縮だとわかります。波形はwide QRS（幅広QRS）、先行するP波が見られない事から、PVCである事がわかります。PVCが出た後の洞調律が無い事から、代償性休止期を伴うPVCです。
12秒間で6拍のPVCがあるので　6拍 × 5（60秒/12秒） = 30回/分　でLown分類Grade2です。
また、期外収縮の形は右脚ブロック様波形で右脚ブロックの時と類似した伝導様式であり、左室が先に興奮していることがわかります。そのため、このPVCの起源は左室側であると推定されます（下動画参照）。
特に、アブレーション治療に関わる方は、期外収縮の起源がどこかを確認する事も大切になります。

実症例2　Lown分類Grade2　左脚ブロック様波形

四肢誘導、胸部誘導の時相が同じ心電図です。
3拍目、10拍目が早期に出現しており期外収縮だと解ります。波形はwide QRS（幅広QRS）、先行するP波が見られない事からPVCである事がわかります。PVCが出た後の洞調律が無い事から代償性休止期を伴うPVCです。
12秒間で4拍のPVCがあるので　4拍 × 5（60秒/12秒） = 20回/分　でLown分類Grade2です。
期外収縮の形は左脚ブロック様波形であり、右室が先に興奮していることがわかります。
そのため、このPVCの起源は右室側であると推定されます（下動画参照）。

実症例3　Lown分類Grade4b

6，7，8拍目がPVCであることがわかります。3拍全ての形が異なるため、3拍とも起源が異なる部位から出現しているPVCです。3連発以上ですので、Lown分類Grade4bとなります。連発の際には数も大切ですが、連結期も大切になります。特に連結期が240m秒（6マス）以下の場合は心室頻拍や心室細動になる可能性が高くなりますので注意が必要です。

Lown分類5（R on T）

心筋は興奮した後、一定の期間はどのような強さの刺激が加わっても全く興奮できない絶対不応期という時期があります。絶対不応期を過ぎると、強い刺激のみに反応して興奮できる時期が来ます。これを相対不応期といい、心電図ではT波の頂点前後がこの時期になります（図）。相対不応期を受攻期ともいい、この期間に刺激が入ると（RonT）心室頻拍や心室細動に移行しやすいため、最も危険なPVCになります。
心室細動になった場合は、自然に停止する事はないため、除細動をしなくてはなりません。